Şiddet Bildirim Formu

Staging form önizlemesi Alan yapısı yeniden kuruldu. Alıcı adresi, veri saklama politikası ve SMTP kabulü tamamlanana kadar gönderim kapalıdır.

Kişisel ve mesleki bilgiler

Soyad

Cinsiyet Kadın Erkek

Yaşınız

Görev

Görevinizi Yazınız

İlgili “Diğer” seçeneği kullanıldığında doldurulur.

Çalıştığınız sağlık kuruluşu / bölüm

Saldırı Detayları

Saldırgan sayısı

Saldırgan/lar kimdi?

Diğer Saldırgan Detayı

İlgili “Diğer” seçeneği kullanıldığında doldurulur.

Size göre saldırgan

Saldırıya uğradığınız yer

Hastanın bekleme süresi

Ne tür saldırıya uğradınız? (Çoklu Seçebilirsiniz)

Diğer Saldırı Türünü Yazınız

İlgili “Diğer” seçeneği kullanıldığında doldurulur.

Saldırıya uğradğınızda ne yapıyordunuz?

Saldırı sonucunda? (Çoklu Seçebilirsiniz)

Diğer Fiziksel Etkileri Yazabilirsiniz.

İlgili “Diğer” seçeneği kullanıldığında doldurulur.

Saldırının ardından

Saldırı Sonrası - Diğer

Saldırga(lar)nın Cinsiyeti

Saldırga(lar)nın Yaşı

Olay Tarihi ve Saati

Çerez tercihleri